Рекомендации

Оригинальный текст доступен на сайте «PRISMS» по адресу: 
https://www.prisms.org
Перевод с англ. канд. биол. наук Е.Р. Тимофеевой 

Настоящие рекомендации разработаны и одобрены экспертным советом PRISMS. Они представляют собой часть большого обзора, посвященного синдрому Смит—Магенис (СМС) и опубликованного в журнале GeneReviews (Генетические обзоры). 

Ведение больных
Ведение больных слагается из обследования, нацеленного на поиск проявлений СМС, и симптоматического лечения.

Обследование. 
Сразу после постановки диагноза СМС рекомендуется провести обследование, результаты которого помогут в выборе лечения. Проводят:

• Сбор анамнеза с прицельным расспросом о состоянии всех систем органов на момент постановки диагноза.
• Физикальное и неврологическое исследование.
• УЗИ почек для выявления патологии почек и мочевых путей (имеется примерно у 20% больных с СМС).
• Эхокардиография для выявления патологии сердца (имеется примерно у 20% больных с СМС); дальнейшее наблюдение — в зависимости от тяжести выявленной патологии.
• Рентгенография позвоночника для выявления патологии позвонков и сколиоза (имеется примерно у 60% больных с СМС).
• Биохимический анализ крови, иммуноглобулины (качественное определение), липидный профиль натощак, показатели функции щитовидной железы.
• Офтальмологическое обследование для выявления косоглазия, микрокорнеа, аномалий радужки и нарушений рефракции. По показаниям — ношение корригирующих линз.
• Комплексная оценка речевых расстройств, особенно у детей младшего возраста.
• Оценка калорийности рациона, выявление признаков желудочно-пищеводного рефлюкса и дисфагии, оценка орально-моторных навыков; при необходимости — обследование в полном объеме у специалиста.
• Оториноларингологическое обследование для выявления патологии уха, горла и носа; особое внимание уделяют функциям уха и дефектам неба (расщелина неба, небно-глоточная недостаточность). При частых средних отитах может потребоваться дренирование барабанной полости.
• Регулярное исследование слуха для выявления кондуктивной и/или нейросенсорной тугоухости. Может потребоваться слуховой аппарат.
• Комплексная оценка психического развития, в том числе двигательных, речевых, личностно-социальных и трудовых навыков и когнитивных функций.
• Ранняя консультация реабилитолога и/или специалиста по лечебной физкультуре, своевременное начало занятий и процедур.
• Сомнологический анамнез с прицельным расспросом о графике засыпаний и пробуждений и об особенностях дыхания. Уточнить характер нарушений помогает ведение дневника сна. При признаках нарушений дыхания во сне необходима полисомнография (исследование ночного сна) для исключения обструктивных апноэ во сне.
• Оценка возможностей семьи по уходу за больным и потребностей семьи в социальной и психологической поддержке.
• Проведение цитогенетического анализа обоим родителям для оценки риска рождения еще одного больного ребенка, медико-генетическое консультирование.

Проводят ежегодно:

• Оптимальный вариант — комплексное обследование группой специалистов, включающей терапевта, реабилитолога и логопеда, и оценка физического и психического развития ребенка с целью выработки индивидуального плана обучения. Как дополнение к комплексному обследованию полезны периодические консультации детских невропатолога и психиатра по психомоторному развитию и поведению.
• Показатели функции щитовидной железы.
• Липидный профиль натощак.
• Общий анализ мочи.
• Выявление и лечение сколиоза.
• Офтальмологическое обследование.
• Наблюдение у оториноларинголога по поводу среднего отита и патологии придаточных пазух носа.
• Регулярное исследование слуха для выявления кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.

Проводят по показаниям:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) при наличии эпилептических припадков для выбора противосудорожного препарата. У остальных больных с помощью ЭЭГ можно выявить субклинические эпилептические припадки, устранение которых способно улучшить внимание и/или поведение. При ухудшении поведения или внимания необходима повторная ЭЭГ.
• Урологическое обследование при наличии в анамнезе частых инфекций мочевых путей.
• МРТ или КТ головного мозга при наличии эпилептических припадков, очаговой неврологической симптоматики и других показаний.
• Больным с атипичными, более крупными делециями проводят: Исследование функции надпочечников. Детальное исследование функции периферической нервной системы (при атипичных, более крупных делециях, захватывающих ген PMP22, — для выявления врожденной ранимости периферических нервов).
• Выявление гиперхолестеринемии и ее медикаментозное лечение (при необходимости).

 Рекомендации по лечению:

• Постоянное наблюдение у педиатра, соблюдение календаря прививок.
• С грудного возраста — подключение к коррекционным программам для детей младшего возраста, затем к специальным общеобразовательным программам и программам профессионально-технического обучения.
• Логопедическая помощь, лечебная физкультура, реабилитация и особенно — метод сенсорной интеграции. В раннем детском возрасте усилия логопедов-дефектологов должны быть сконцентрированы на выявлении и лечении нарушений глотания и сосания, а также на развитии орально-моторных навыков. Для развития навыков, связанных с глотанием и речью, лечение должно быть направлено на увеличение объема сенсорной информации, тренировку артикуляционного аппарата, укрепление мышц рта и глотки, подавление гиперчувствительности. Использование жестомимического языка и комплексных программ развития навыков общения в дополнение к традиционной логопедической помощи, по-видимому, улучшает способности ребенка к общению и положительно влияет на его поведение. Уровень речевого развития зависит от качества логопедической помощи и применения в раннем детском возрасте жестомимического языка.
• Опубликованные данные о медикаментозном лечении и психотерапии при СМС немногочисленны и либо основаны на описании отдельных случаев, либо носят эмпирический характер. Психотропные средства могут усилить внимание и/или подавить гиперактивность, однако нет ни одного препарата, который был бы эффективен во всех случаях. Психотерапия служит одним из методов коррекции поведения. Специальные педагогические методики, в которых делается упор на индивидуальное обучение, режим и порядок, позволяют свести к минимуму поведенческие эксцессы в школе. Лечение нарушений сна при СМС представляет собой насущную проблему и для врачей, и для родителей. Контролируемые клинические испытания схем лечения не проводились. Большие надежды дали первые сообщения об эффективности мелатонина: прием препарата на ночь в дозе 2,5—5,0 мг (максимум — 6 мг) у отдельных больных улучшал сон и не вызывал серьезных побочных эффектов. Однако мелатонин относится к числу безрецептурных препаратов и не проверяется Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США, следовательно, дозировки могут быть неточны. Клинические испытания мелатонина не проводились, а между тем контролируемое испытание низких доз (1—3 мг) мелатонина в течение 4—6 недель у страдающих СМС больных с тяжелыми нарушениями сна было бы очень полезным. Единственное неконтролируемое испытание перорального b1‑адреноблокатора ацебутолола (10 мг/кг) с участием 9 больных СМС показало, что препарат подавляет дневной пик секреции мелатонина и, согласно субъективным оценкам, улучшает поведение (DeLeersnyder et al 2001). Такое лечение, однако, не восстанавливало ночную концентрацию мелатонина в плазме, сниженную у этих больных. В другом неконтролируемом испытании, проведенном той же исследовательской группой (DeLeersynder et al 2003), дневная доза ацебутолола сочеталась с приемом мелатонина на ночь (6 мг внутрь в 20:00). Такой подход позволил восстановить ночную концентрацию мелатонина в плазме и улучшить ночной сон: пробуждения по ночам прекращались. Родители также сообщали об улучшении поведения и концентрации внимания в дневное время. Противопоказания к приему ацебутолола в числе прочего включают бронхиальную астму, легочную патологию, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Прежде чем пробовать медикаментозное лечение, врач должен оценить состояние здоровья ребенка. Полезно также ознакомиться с его исходным графиком засыпаний и пробуждений.
• Закрытая прозрачным пологом кровать (например, производства фирмы Vail).
• Дневной стационар, временные госпитализации или предоставление няни на время отдыха родителей, а также социальная и психологическая поддержка семье позволяют создать оптимальную атмосферу для больного ребенка.

Авторы: 
Ann CM Smith, MA, DSc (hon), CGC 
Judith E Allanson, MD 
Albert J Allen, MD, PhD 
Elisabeth Dykens, PhD 
Sarah H Elsea, PhD, FACMG 
Brenda M Finucane, MS, CGC 
Kyle P Johnson, MD 
James R Lupski, MD, PhD, FAAP, FACMG, FAAAS 
Ellen Magenis, MD, FAAP, FACMG 
Lorraine Potocki, MD, FACMG 
Beth Solomon, MS