Вам нравятся люди, которые на вас кричат?
А люди, которые всегда очень рады встрече и крепко обнимают вас от всей души?
Вам нравятся люди, которые помнят все обстоятельства вашей жизни, даже те, которые вы и сами позабыли за давностью лет?
А люди, которые вечно говорят о своих интересах и не особенно обращают внимания на ваши проблемы и переживания?
Вам спокойно рядом с человеком, у которого бывают внезапные приступы агрессии и неодолимого желания разрушить все, что под руку попадется?
А рядом с теми, кто мирно засыпает посреди вечеринки, и потом их весьма сложно разбудить?
С кем вам проще — с человеком, который «прет как танк» и его не переубедить, если что-то уж взбрело в эту голову, или с человеком, который может вдруг развести волнение и почти панику на «пустом месте»?
А как вы думаете, вы смогли бы ужиться или даже подружиться с человеком, который демонстрирует все эти качества сразу? Так сказать «в одном флаконе»? А если при этом человек обладает обаянием и чувством юмора?
Потому что такие люди есть. Правда, они редко встречаются (1 человек на 15-25 000), но встречаются.
Это люди с синдромом Смит-Магенис. Я знаю одного такого человека — мою двоюродную сестру Соню. В этом году ей исполнилось не скажу сколько, потому что она не любит говорить о своем возрасте.
Первые 13 лет Сониной жизни никто не мог толком понять, что происходит и как можно выбраться из череды проблем, которую сопровождали Соню с рождения. В 13 лет генетическая диагностика показала, что у Сони синдром Смит-Магенис, описанный впервые примерно тогда же, когда Соня родилась. Но в России о нем никто не знал, — хуже всего, что не знал никто из специалистов, с которым общалась семья. Соне делали тест в Америке, она стала первым человеком в РФ с установленным диагнозом, а чтобы узнать об этом тесте родителям понадобились годы настойчивости и весь их ум и биологическое образование. Что было с Соней и ее семьей — родителями и младшей сестрой — до и после того, как стал известен диагноз, лучше Бэлы, Сониной мамы, никто вам не расскажет. Бэла написала об этом целую книгу. Совершенно замечательную.
А я хочу сегодня немного рассказать, что именно не так в генетике и как это влияет на психическое развитие и поведение.
А в следующий раз — что и как могут сделать те, кто окружает таких людей и кто отвечает за таких людей. Потому что люди с синдромом Смит-Магенис не могут вести полностью самостоятельную жизнь. И поведение этих людей часто представляет серьезный вызов для тех, кто с ними связан.
Первопричиной формирования СМС является недостаток белка под названием «белок 1», индуцируемый ретиноевой кислотой (RAI1)». Этот белок напрямую участвует в процессах дифференцировки клеток в период эмбрионального развития.
Когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом, получается новый организм. Изначально это 1 клетка, зигота. Клетка начинает делиться, и постепенно клетки-потомки с идентичным генотипом оказываются совершенно разными по своему строению, функциям, жизненному циклу. Каждая на своем месте, в своем органе и ткани, со своей функцией, полезной и нужной всем организму. Как такое возможно, чтобы из одно получилось так много разного и нужного?
Судьбу клетки определяет то, какие из генов будут активированы конкретно у нее, а какие останутся «молчащими». Представьте, что все жители квартала ходят в один и тот же магазин. Но каждый из них покупает свой, специфический набор продуктов, а не скупает весь ассортимент. На следующем шаге из этого специфического набора в каждом доме готовят еще и разные блюда. В результате получается уникальное меню. То же самое происходит по мере развития сложного организма из зиготы.
Как клетка «понимает», какие именно гены экспрессировать? Судьбу клетки определяет не она сама или «врожденная программа», а окружающие ее клетки, она подчиняется сигнальным молекулам, которые выделяют соседние клетки. То есть организм с самого начала является очень целостной и динамичной системой, где судьба каждой клетки определяется тем, что происходит вокруг нее. С каждым «шагом», с каждой волной сигналов клетка становится все более дифференцированной, все более отличной от других клеток, пока не станет полностью сформированной под конкретную задачу: клетка печени, или кровяная клетка, или мышца, или нейрон, но не «любой» а очень специфический нейрон, который решает очень специфические задачи. С каждым «шагом» клетка все больше теряет свою потенциальную универсальность, постепенно и безвозвратно обретая свою специфичность.
Белок RAI1 регулирует экспрессию множества генов (точное их количество еще неизвестно). И он начинает действовать на самых ранних этапах развития.
Белок вовлечен в регуляцию роста клеток и клеточного цикла, развитие костей и скелета, метаболизм жиров и углеводов, развитие и дифференцировку нейронов на эмбриональной стадии.
Высокая экспрессия гена наблюдается на ранних стадиях развития нервной системы, особенно головного мозга.
Для нормотипичного развития организма необходима определенная, довольно высокая продукция белка, закодированного RAI1. Дефицит или переизбыток приведет к системному нарушению формирования организма и в физическом и неврологическом плане. Сбой, произошедший во время формирования половых клеток, приведет к нарушениям процессов дифференциации клеток и совершенно определенным, неустранимым способом скажется на конечном итоге развития (фенотипе).
Выход за пределы «нормативной» продукции белка происходит только в следствии нарушения самого гена. На сегодняшний день описаны 2 генетических синдрома, связанных с той или иной «поломкой» гена RAI1: синдром Смит-Магенис (поломка по дефицитарному типу) и синдром Потоцки-Лупски (поломка по избыточному типу).
В 90% случаев синдром Смит-Магенис является результатом делеции участка хромосомы 17p11.2 , включающего ген RAI1 (то есть ген, как и остальные гены этого участка, на одной хромосоме из пары 17 отсутствует полностью).
Оставшиеся 10% случаев связаны с присутствием участка хромосомы, но мутацией самого гена. Активация гена на сохранной хромосоме не в состоянии обеспечить необходимое количество белка. Корневые симптомы наблюдаются при обоих вариантах генетического сбоя, но есть некоторые различия в интенсивности некоторых симптомов.
Почему устранение гена RAI1 так фатально влияет на развитие психики и возможности регуляции поведения?
Благодаря животным исследованиям известны как минимум три зоны мозга, в которых RAI1 задействован наиболее интенсивно: гипоталамус, префронтальная кора, гиппокамп.
Гипоталамус регулирует энергообмен, включая пищевое поведение и регуляцию сна.
Гиппокамп обеспечивает ключевые звенья функции памяти — кратковременной и перевода информации из кратковременной в долговременную память.
Префронтальные зоны коры «специализируются» на высших формах регуляции поведения: регуляция внимания; сохранение целенаправленности поведения; контроль эмоциональных вспышек — и радости и гнева; возможность ждать и соблюдать очередь; планирование действий, исходя из отсроченной выгоды; торможение поведения, неадекватного ситуации или общим правилам, в том числе агрессии физической по отношению к предметам, людям и себе самому, вербальной агрессии, нетактичного поведения и тд. Есть данные, что повреждаются также и другие зоны мозга, связанные с эмоциональной регуляцией, вернее, эмоциональным интеллектом и регуляцией выражения своих эмоций.
RAI1 наиболее «востребован» на стадия поздней дифференциации клеток. То есть клетка уже стала нейробластом (прото-нейроном), прибыла на свое место и должна формироваться в зрелый нейрон. И эта стадия оказывается нарушенной. В частности, дефицит RAI1 приводит к дефициту продукции нейротрофов — веществ, которыми молодые нейроны обмениваются друг с другом, чтобы остаться в живых и укрепить связи между собой. Дело в том, что сам по себе нейрон не имеет большого смысла, он важен и ценен только как часть нейросети, в которую он включен за счет сформированных эффективных, работающих связей с другими нейронами, с которыми может обмениваться информацией. Без таких связей нейрон обладает такой же степенью полезности, как разряженный телефон. Никому не нужен разряженный телефон, и если нет никакой возможности его зарядить, его выбрасывают. То же самое происходит с нейронами, которые не смогли образовать достаточно работающие связи с другими нейронами и не получили достаточно количество нейротрофа от других нейронов в обмен на свою активность — они подвергаются апоптозу (гибель клетки без вреда для ее соседей). У периода формирования нейросетей есть свои временные рамки. После завершения этого периода переделать или восстановить или пусть рост заново пока что невозможно. Если нейротрофы в дефиците, но нарушается типичное формирование нейросетей.
Таким образом, видимых нарушений структуры или объема вещества в различных зонах мозга при СМС часто не обнаруживается, но работоспособность этих зон оказывается качественно сниженной. Фактически речь идет о том, что при СМС формируется другая нервная система, обладающая другими свойствами, нежели типичная НС, и по-другому взаимодействующая с внешним миром.
Что же это за нервная система, и чем она отличается от типичной?
Нарушена регуляция сна и пищевое поведение. Сон перевернут (бодрость ночью и сонливость днем), и с возрастом практически неизбежно возникают проблемы с перееданием, отказом от назначенной медиками диеты, обжорством и тп. Это во многом зона ответственности гипоталамуса.
Характерна периферическая нейропатия — нарушение чувствительности и сенсорной и болевой. Часто наблюдается снижение слуха и зрения, и я не нашла работ про остальные модальности, а они с хорошей вероятностью тоже затронуты. То есть с большой степенью вероятности человек с СМС чувствует мир по-другому, а как по-другому совершенно неизвестно. Но люди с СМС активно ищут тех ощущений, которые необходимы им, а в наших принятых правилах жизни они не всегда приемлемы или доступны.
Практически все люди с СМС периодически наносят себе вред, причем значительный. Это связано и с эмоциями, и с нарушением болевой чувствительности и с пониманием, что это хороший способ привлечь внимание.
Нарушена моторика, особенно тонка, потому что и чувствительность изменена и пропорции тела не совсем типичные и тонус мышц снижен. «Само собой» быть ловким не получится.
Нарушение моторики ведет к нечеткой дикции и затрудненной речи (вернее, окружающим сложно понимать речь, особенно когда человек взволонован или возбужден).
Сниженные когнитивных способностей, чаще это средняя степень снижения, есть люди и с нормативным интеллектом, но и с глубокой отсталостью.
Значительно страдает кратковременная память, но долговременная оказывается очень хорошей (зона ответственности гиппокампа).
Характерны вспышки тревоги. Со стороны чаще всего кажется, что «на пустом месте», но это только со стороны.
Эмоции всегда проявляются прямо и ярко. Без ретуши и «дипломатии». Это касается и позитивных и негативных эмоций. Эмоция ведет за собой и пока она не «выгорит», взаимодействовать с человеком или переключить его на что-то еще достаточно сложно. (изначально все мы так себя ведем, но потому мы учимся контролировать себя, развивая возможности своей префронтальной коры). При СМС в значительной степени утеряна такая возможность развития.
Нарушена регуляция внимания, очень трудно его сосредоточить (и самому человеку и тому, кто пытается ему в этом помочь) и очень трудно долго удерживать — столько, сколько нужно для решения задачи.
Практически все люди с СМС отличаются агрессией, даже по отношению к любимым людям.
Люди с СМС, и дети и взрослые, обожают общаться с другими людьми и непрерывно требуют внимания. Но именно в той форме и в тех вопросах, которое нужно им самим.
Плохая новость заключается в том, что все эти формы поведения формируются не по принципу домино (не выспался — стал более раздражительный — хуже концентрируется — пропускает вопросы и знания мимо ушей — хуже учится — снижается самооценка — агрессия или тревога и т.д).
В принципе домино достаточно убрать причину, и вся башня перестанет рушится. И это то, что всегда предлагают опытные специалисты-корректоры, не сталкивавшиеся с детьми с СМС. Они ищут причину (очень часто в неправильном поведении родителей или в какой-то одной проблеме) и предлагают через нее по принципу рычага исправить целый пул нарушений.
Но, судя по данным генетиков и молекулярных биологов, симптомы СМС — результат первичного дефицита. например, если вам удастся наладить сон (что удается далеко не всегда и только с помощью медикаментозной терапии), это не избавит от сложностью с эмоциональной регуляцией и успеваемостью и т.д.
Каждый симптом требует отдельной стратегии, хотя, естественно, чем человек здоровее, тем проще ему управляться и со своими эмоциями и с требованиями окружающих. При СМС проще, но не качественно.
За почти 40 лет, прошедших с первого описания синдрома, опубликованного врачом-клиницистом Энн Смит и цитогенетиком Эллен Магенис, мы смогли разобраться в типичных и нетипичных симптомах, немного в генетических механизмах и осознать масштаб проблемы. Но пока что мы не придумали каких-то четких алгоритмов для воспитания ребенка с СМС — а проблемы начинаются с раннего возраста и не заканчиваются никогда. Но есть наблюдения, уже тоже достаточно системные, о том, что помогает. Подсказки, но не решение.
Об этом поговорим уже в следующем материале. Хочу обратить внимание на пособие для американских учителей, сталкивающихся с детьми с СМС в школе: https://smith-magenis.ru/2014/10/29/zhiznennyj-put-s-sindromom-smit-magenis-sms-spravochnoe-posobie-dlya-shkol/ . Потому что в нем содержится много замечательных описаний того, как ведут себя дети и того, как лучше взаимодействовать с таким поведением — что замечательно знать всем, а не только учителям.
